类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约万，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1～5年、5～10年、10～15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用年ACR发布的RA分类标准与年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）
目前国际上有两种分类标准来帮助诊断RA，年ACRR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为92.4%；年ACR/WULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为83.2%。年和年的分类标准(见表1、表2）在敏感度和特异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对RA做出准确诊断。
表1年美国风湿病学会的RA分类标准
1.晨僵关节及其周围僵硬至少持续1h
2.≥3个以上关节区的关节炎医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖指关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）
3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀
4.对称性关节炎左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）
5.类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节
6.RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群中的阳性率5%）
7.影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
注：以上七条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1～4必须持续至少6周
表2ACR/EULAR年RA分类标准和评分系统
关节受累情况得分（0～5分）
1个中大关节（0）//2～10个中大关节（1）//1～3个小关节（2）//4～10个小关节（3）//10个关节至少1个为小关节（5）
血清学得分（0～3分）
RF或抗CCP抗体均阴性（0）//RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性（2）//RF或抗CCP抗体至少1项高滴度（正常上限3倍）阳性（3）
滑膜炎持续时间得分（0～1分）
6周（0）//6周（1）
急性时相反应物得分（0～1分）
CRP或ESR均正常（0）//CRP或ESR增高（1）
注：该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA。
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。
推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）
影像学检查是协助临床医师诊断RA的有效手段。各种影像技术对RA的诊断和疾病监测价值及优劣见表1。
推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。
尽管RA无法根治，但通过达标治疗（treat-to-target）可有效缓解症状和控制病情。达标治疗指治疗达到临床缓解，即28个关节疾病活动度（DAS28）≤2.6，或临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8，或简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3。在无法达到以上标准时，可以以低疾病活动度作为治疗目标，即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。
推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1～3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3～6个月1次（2B）
对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。中/高疾病活动度患者3个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3～6个月1次。
推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）
预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF和ACPA等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。预后不良因素可协助医师确定最佳治疗方案。
推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%～3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。
推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）
经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。
对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂DMARDs或联合靶向合成DMARDs。
经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。
经传统合成DMARDs治疗未达标RA患者，建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs，或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARD进行治疗。
肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs。
托珠单抗是抗IL-6受体的重组人源化IgG1亚组单克隆抗体，对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，建议传统合成DMARDs联合托珠单抗进行治疗。
靶向合成DMARDs是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前仅指JAK（Januskinase）抑制剂。对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，可以使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂（托法替布）进行治疗。
TNFα抑制剂、托珠单抗和托法替布目前在使用的选择上，并无优先顺序。当传统合成DMARDs联合其中一种治疗未达标后，可在三者间更换另外一种进行治疗。
艾拉莫德是年获中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药，其作用机制还有待进一步阐明，目前主要在中国和日本使用。
雷公藤制剂属植物药，自年开始用于治疗RA，但由于缺乏安全性和有效性的科学数据，在一定程度上限制了其使用。
推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）
糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，年首次用于治疗RA。但由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。系统评价显示，对中/高疾病活动度的RA患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。
推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
推荐意见10：建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）
患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访；另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1～2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。
附录1类风湿关节炎的诊疗流程（图1）
附录2指南形成
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国类风湿关节炎诊疗指南》编写〕
（本指南刊登于《中华内科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
注：上文中表1、表2源自《年类风湿关节炎诊断和治疗指南》.4.8
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