骨关节炎
骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，主要表现为关节疼痛及压痛、关节活动受限、关节畸形等。流行病学调查结果显示，我国65岁以上人群中超过50%为OA患者[1]。
来自医院(医院)风湿科朱剑教医院风湿免疫科张学武教授，基于最新OA相关指南与临床研究结果，分享了OA全程诊疗管理经验，医院风湿免疫科黄慈波教授共同探讨了OA热点问题。
炎症反应：OA不可忽视的发病机制
OA曾经被认为是一种「磨损」性疾病，但现在人们开始认识到它是一种以「低度炎症」为特征的炎症性疾病。国际骨关节炎研究协会（OARSI）对OA的定义中也提到，OA的特征是由微损伤和宏观损伤引起的细胞应激和细胞外基质降解，激活了包括先天性免疫系统促炎通路在内的适应性修复反应失调[2]。
促炎症细胞因子IL-1β，IL-6和TNF-α在OA的发病机制以及疾病严重程度中扮演着重要角色,关节组织中的软骨、软骨下骨和滑膜也都在骨关节炎发病机理中起关键作用，并且还可能与全身性炎症有关[3,4]。因此炎症反应是OA重要的发病机制之一，需要及时控制，临床诊治管理中不可忽视。
阶梯化治疗：OA患者的综合管理是关键
OA治疗的早期目标应着重于减缓疼痛和僵硬，维持并促进骨关节功能；而长期目标则包括预防关节损伤进展和改善生活质量[5]。
《美国风湿病学会/关节炎基金会手、髋和膝部骨关节炎管理指南（版）》（ACR）中提出，对于OA患者，综合管理至关重要。一方面需对患者进行基础治疗，包括患者教育、运动治疗、行为干预以及物理治疗；另一方面则是对患者进行药物治疗，包括口服、局部NSAIDs用药以及关节内注射用药[6]。
我国也提出了OA的阶梯化治疗，如图1所示。其中药物治疗总体原则为根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗[7]。
图1.OA阶梯化治疗
NSAIDs：OA药物治疗的一致推荐
非甾体类消炎药（NSAIDs）是骨关节炎药物治疗的常用药物，可抑制COX酶活性，抑制前列腺素生成，缓解炎症，保护肌肉骨骼，达到缓解疼痛、改善关节功能的作用[8]。
基于现有证据，ACR指南将治疗方法的建议强度进行了分级，分别为强烈建议和条件性建议。药物治疗中，口服NSAIDs是唯一手、髋和膝关节OA患者均适用的强烈建议，强烈推荐膝关节OA患者局部应用NSAIDs[6]。从到最新的各国指南，NSAIDs地位一直十分巩固，也是唯一在所有指南中得到推荐的OA治疗药物，如图2所示。
在与其他OA治疗药物的疗效和安全性比较中，阿片类镇痛剂虽然和NSAIDs类药物的镇痛效果相当，但不良反应更多[9,10]，对乙基苯酚则在各种剂量上都对OA疼痛症状几乎没有作用，而多种NSAIDs在一定剂量下能改善疼痛症状[11]。
图2.-各指南对OA用药推荐
外用NSAIDs：在OA治疗中地位上升
OA常见于中老年人群，常伴有心血管疾病高风险、2型糖尿病、肾功能下降等合并症，而口服用药易导致年龄与剂量相关的胃肠道、心血管、肾脏与肝脏不良反应，因此外用制剂可降低系统性暴露风险，更适合中老年患者OA症状的控制[12]。
COA骨关节炎诊疗指南、OARSI指南药物治疗建议、ACR手、髋、膝骨关节炎管理指南等多个国内外OA相关指南中，均优先/强烈推荐外用NSAIDs治疗骨关节炎。
洛索洛芬贴剂作为外用NSAIDs，局部用药对OA症状和功能障碍的改善与口服用药相当，如图3所示[13]。其有效成分在可骨骼肌可达到最高浓度，连续多次给药经皮吸收后，骨骼肌中的活性代谢物浓度也能持续稳定[14]。洛索洛芬贴剂的主要不良反应集中于接触性皮炎、瘙痒的皮肤症状，总发生率为2.9%，而皮肤以外的不良反应率低于0.5%[15]。
图3.洛索洛芬贴剂与口服片剂对膝关节OA疗效比较
小结
随着对OA疾病认识的加深，研究的不断进展，近年来国内外指南也有着不同程度的更新。基于此，朱剑教授着眼于OA整体的治疗管理，张学武教授则重点从ACR指南出发，共同对OA的发病机制、治疗方案以及具体药物进行了深入探讨。目前OA的药物治疗中，NSAIDs仍处于核心地位，而外用NSAIDs的临床发展，相信会惠及更多患者。
参考文献
1.中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志.;6(38):-
2.Krausetal.OsteoarthritisCartilage
3.KimJR,etal.IntJMolSci.Feb27;19(3)
4.Glyn-JonesS,etal.Lancet;:–87
5.BijlsmaJW,etal.Lancet,,():?
6.KolasinskiSL,etal.AmericanCollegeofRheumatology/ArthritisFoundationGuidelinefortheManagementofOsteoarthritisoftheHand,Hip,andKnee[J].ArthritisRheumatology,.
7.中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志.;6(38):-
8.戴冽.中西医结合风湿学术会议..
9.SmithSR,etal.OsteoarthritisCartilage.Jun;24(6):-72
10.KrebsEE,GravelyA,etal.JAMA.Mar6;(9):-
11.DaCostaDR,etal.Lancet.Jul8;()/c21-c33
12.JrRB,etal.Consensusre
