膝关节骨性关节炎是常见的中老年多发病之一，被认为是导致中老年人身体残疾的主要因素，严重影响患者的生活质量。该病发病原因尚未明确，目前认为可能与系统和局部因素相互作用有关。其病变特点主要表现在关节软骨损伤退变、关节边缘及软骨下骨反应性增生，以致关节疼痛、僵硬和不同程度的关节活动障碍。早中期主要采取口服药物、关节腔药物或血小板注射、器械辅助及物理治疗等手段缓解疼痛控制疾病进展；该病晚期严重影响患者日常活动，人工膝关节置换术为最终疗法。体外冲击波应用于某些骨科疾病的治疗中，如肩关节周围炎、足底筋膜炎和腱鞘炎等，都取得满意结果。本研究以康复科常见的膝关节骨性关节炎患者为研究对象，采用体外冲击波等治疗方式，观察其疼痛缓解、关节僵硬以及日常活动动障碍改善情况，评价其临床疗效和探讨其作用机制。
1资料和方法1.1一般资料年8月—年9月某院康复科就诊，排除其他疾病，符合年中华风湿学会《骨关节炎诊断及治疗指南》中膝关节骨性关节炎相关诊断标准的早中期膝关节骨性关节炎患者例，其中男26例，女95例，年龄45—68岁，病程2个月—3年，充分沟通后，签订知情同意书，按就诊顺序采用随机数字法分为体外冲击波疗法组（治疗组）63例和常规物理疗法组（对照组）58例。两组患者在年龄、性别及平均患病时间等方面差异无显著性意义（P0.05）。见表1。
1.2治疗方法翔宇医疗设备有限责任公司的XY-K-SHOCKMASTER-型体外冲击波治疗仪豪华版采用全新豪华外观设计，时尚大方；推车式设计，方便移动；双储物柜：可将治疗传导子和其他杂物分开储存；采用最新技术的空气压缩机，噪音极小，治疗环境安静舒适；配备11寸高清真彩触摸屏，方便操作；标配两把治疗手枪，六个传导子，带有独特导热功能的传导子，起到双重治疗作用；专业的智能化操作系统：系统加密功能，防止非专业人士操作带来的危险；全中文操作界面；内置50个治疗处方，另外可以新增治疗处方；带有人体解剖部位图，可以根据病人患病部位选择治疗处方；可以储存患者的数据，导出后进行科研分析；内置VAS疼痛评估量表，可评估静态、动态、睡眠三种状态下病人的疼痛程度，评估更全面准确；常用处方收藏记忆功能：可以自动将最常使用的治疗处方存储到收藏夹，方便临床使用。
治疗组以患者治疗前标记好的压痛点作为治疗中心。在矢状面、水平面以及额状面进行冲击波治疗。依据患者的耐受能力调节能量聚焦至压痛点距离，冲击频率为60次/min，冲击强度为6—10kV，单次治疗15—20min，冲击—次。对照组采用超声波治疗机，频率1MHz，声头直径3.5cm，用耦合剂涂于声头和膝关节痛点，连续超声治疗，移动法，1.2W/cm2，每次15—20min。两组患者治疗频率为第1—2次间隔2天，第2—6次每次间隔3天，第6—8次每次间隔4天。每次治疗前均填写WOMAC骨关节炎指数（WesternOntarioandMcMasterUniversitiesArthritisIndex，WOMAC）调查量表，最后一次治疗结束后，嘱患者第5天门诊复查，并填写量表。1.3评定方法运用WOMAC评分于治疗前、治疗后进行评估。每个问题最低分为0分，最高为10分，总积分越高表示病情越严重。双膝关节发病者均以较重一侧的评分为依据。1.4统计学分析使用SPSS19.0对数据进行收集和处理，样本均数满足正态分布者，组内比较使用配对t检验，若同时满足方差总体相等，组间比较使用两独立样本t检验；若不满足上述条件，使用非参数检验。2结果治疗组有2名患者脱失，其余患者均完成本研究。
两组患者WOMAC量表评分比较见表2。治疗前两组患者在疼痛、关节僵硬和日常活动难度积分等方面比较差异无显著性意义（P0.05）。治疗后，两组患者的疼痛、关节僵硬及日常活动障碍均有不同程度的减轻，疼痛方面，治疗组第2次治疗前，WOMAC疼痛评分提示，差异具有显著性意义，对照组则为第5次治疗前评分差异具有显著性意义；关节僵硬、日常活动难度和总分方面，治疗组第2次治疗前，差异具有显著性意义，而对照组为第3次治疗前，该项评分差异具有显著性意义。组间比较，WOMAC疼痛、关节僵硬、日常活动难度以及总分分别在第2次、第6次、第5次和第3次治疗前差异具有显著性意义。
3讨论通过临床观察，我们发现两种治疗方式对于膝关节骨性关节炎患者疼痛、关节僵硬及活动障碍均有一定程度的缓解，同时体外治疗组患者WOMAC疼痛、关节僵硬和日常活动难度评分以总分出现显著性差异早于超声波，提示体外冲击波即时疗效可能优于超声波治疗。疼痛的缓解较其他症状改善快，经过2—3次治疗后，两组患者WOMAC疼痛指数迅速下降，提示冲击波治疗膝关节骨性关节炎慢性疼痛即时效果明显，这也可能是治疗组以关节疼痛为主诉就诊的2例患者经3次治疗后脱失的原因；第3—4次治疗后，患者WOMAC疼痛指数评分下降速率较前降低，提示冲击波治疗膝关节骨性关节炎疼痛可能存在一个平台期；但第6—8次治疗后，患者WOMAC疼痛指数评分下降速率较前增加，提示该疗法可能有累加效应。WOMAC关节僵硬指数评分方面，两组患者评分总体改善都比较明显，其中治疗组疗效持续改善较对照组稳定。WOMAC日常活动难度指数评分方面，两组患者经物理疗法治疗后，日常活动难度评分呈线性改善，冲击波第4次治疗后，该项评分变化幅度较其他次大，疗效较为明显。WOMAC总分方面，两组患者WOMAC总分经物理疗法干预后，评分持续下降，其中对照组下降较为平稳，而治疗组前2—3次治疗后总分较其后治疗下降稍缓慢，同一时段，疼痛指数相对下降明显，这一现象可能与各项评分权重不同有关。
体外冲击波是一种机械波，具有声学、光学以及电学的某些特性，兽医首先将其应用于马膝关节骨性关节炎的治疗上。动物实验显示，体外冲击波没有造成软骨细胞或关节软骨的损伤，如有学者将体外冲击波作用于新西兰兔的膝关节，从外观、影像学和组织学三个角度观察其变化，结果未发现病理改变。而Wang等运用该疗法治疗骨质疏松模型的膝关节骨性关节炎大鼠发现，体外冲击波疗法可以提高大鼠的骨密度以及骨强度，增加软骨下骨厚度，对于该型大鼠模型显示了良好的疗效。这些动物实验证实，体外冲击波疗法对于改善关节局部微环境，进而发挥疗效，但具体的作用机制仍不清晰。此外，还有一些研究认为体外冲击波疗法可能通过调控软骨细胞内NF-κB的表达发挥抗炎作用。
体外冲击波的时间量效关系一直存在争议，Daecke等进行的冲击波远期疗效观察发现，采用高强度冲击波治疗的例肩周炎患者，6个月和4年后随访发现，治疗2次在肌腱钙化点消失率和疼痛缓解较治疗1次优。而本研究发现，因疼痛而就诊的膝关节骨性关节炎患者采用体外冲击波治疗可以取良好的临床疗效，但存在一个平台期，这可能与冲击波治疗有一定的时间依赖性和累积效应有关。
体外冲击波作为一种安全有效非侵入性的膝关节骨性关节炎治疗方式，许多患者从中受益。但是，其临床操作如冲击量、频率等治疗参数的确定以及治疗周期和次数等选择缺乏规范化标准，而具体明确的细胞生物学作用机制有待进一步研究。
