伤寒论·中英对照·每日一条
23.伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒（注：此处原文有误，应为热），白虎汤主之。
Baihudecoctionsuitsthefebrilediseasewithemerging-slipperypulse,whichiscausedbyheatattheexteriorandinterior.
??（注：以王里《重排重解伤寒论》排序，内为原序号）
运用《金匮要略》理法治疗类风湿性关节炎的思考
一、病因病机
我们先了解一下类风温性关节炎这个病。这个病名是西医名词，中医是没有这个病名的。本病是以关节的慢性炎症为主的自身免疫性疾病。到目前为止，对它的病因病机还搞不清楚，只知道它跟环境、遗传有密切的关系。也有人说它是由某种抗原所激发的自身免疫性疾病。我们知道自身免疫本来不是—个坏东西，我们每个人都有少量的自身抗体会对我们正常的组织进行自身免疫反应，但这种反应的效价是很低的，不会引起病理损害的，所以我们认为它是生理性的。因此，这种抗体也叫生理性抗体。这个过程不但不引起组织损伤，而且可以清除一些衰老的、退行改变的组织，起到“清道夫”的作用。如果这个免疫反应超过了这个度，造成了组织结构的损伤，并引起相应的临床症状，那我们就称它为自身免疫性疾病。类风湿病就是这样的一种疾病。它的病理经过怎么样？不太清楚。只知道它的病理变化有三个方面：开始是免疫炎症，跟着是细胞类肿瘤样转换，最后造成软骨和骨的破坏。一旦造成软骨、骨的破坏，这个病就不可逆了。所以早期诊断、早期治疗是非常重要的。这个病在全世界的发病率大概是0.5%-1%，是相当高的，在我们国家太概是0.3%-0.6%，不过我们还没有做大规模、大样本的统计，就文献报道基本是这么一个情况。到目前为止，对本病的治疗，应该说没有—个真正意义上的特效药。这病从早期非甾体炎性药物的应用，到后来的缓解病情药，到最近的生物制剂，也就是肿瘤坏死因子拮抗剂，基本上西医的治疗常规就是非甾体抗炎药，加缓解病情药，再加激素或免疫制剂，比如细胞因子拮抗剂等。从目前报道来看，这种治法只能缓解部分病情，不能根治。所以我说没有一个真正意义上的特效药。没有！中医是没有“类风湿病”这个病名的，我们以往叫它“痹症”，比较笼统，范围很广，到后来统一叫“尪痹”。尪，指的是骨骼变形。实际上这是类风湿性关节炎的晚期改变，描写得很形象，我觉得这样形容此病是比较恰当的。
对于这个病，中医的认识是比较清楚的。在《金匮要略》《以下简称《金匮》》第一篇中就指出“若五脏元真通畅，人即安和”，就是说，这个“元真”物质，是保证人体健康很重要的东西，它包括了我们所说的元气、真气，那这个“元真”哪儿来的呢？先天禀赋加上后天的水谷之气，营养全身，抵御外邪。《金匮》第一篇就告诉我们，杂病的发生都与五脏“元真不畅”有关。在《金匮》的中风历节病篇，关于类风湿性病的病因、病机就讲得更清楚了，人体感受外来的湿邪、风邪，这个邪气就堵在关节里。关节是由筋、骨组成的，中医讲的“筋”包括了现代医学所说的肌腱、韧带和滑膜组织。肝主筋，肾主骨，筋骨失去了濡养，再加上外邪的侵入，就造成了气血的阻痹，可见《金匮》从第一篇到中风历节篇，将本病从症状到发病机理，都讲得非常清楚了。现代医学认为，此病的病位在关节、滑膜，正与一千多年前中医学的论述不谋而合。如果这个病医治不及时，或者治疗不当，病情发展下去，就会形成两种情况：一个是气血阻痹以后经脉失养；另外一个，湿邪久留化痰，痰瘀阻滞经络，阻在关节，造成进一步的气血阻痹。这样的话，病就比较难搞，经久不愈，筋伤骨损，关节破坏了，那就要致残了。到目前为止，没有人真正统计这个病的致残率，医院来的病人，大部分是中晚期的病人，我们见到致残的病人还是不少的，所以，这个病的致残率应该是比较高的。
二、辨证论治
现在随着免疫学、分子生物学的进展，对这个痫的研究不断深入，但是，到目前为止，类风湿性关节炎的病机还是搞不清楚，这也是我们最头痛的一点，而且治疗上西医的方法也不多。既然中医对这个病的病因、病机认识得很清楚，那我们能不能考虑从《金匮》中想办法，对这个病进行治疗。《金匮》里对杂病的治疗是比较丰富的，它最突出的一个特点是以整体观作指导，以脏腑经络辨证作为基本理论。中医认为，疾病跟脏腑经络的功能失调有关，所产生的症状是脏腑经络功能失调的反应，所以在治病的时候，要注意整体观念。整体概念的另一层意思是说，在四诊上要做到四诊合参，不能只顾一方。整体观念强调人是一个统一的整体、人和自然是一个统一的整体，而诊疗过程也是如此。
中医治疗这个病的方法很多，有分型、分期治疗的，有单味药治疗的，也有蜂毒治疗的，还有中成药治疗，比如说雷公藤制剂，白芍总苷，正清风痛宁等等。特别是正清风痛宁，它是目前唯一一个治疗类风湿性关节炎的单剂。不过这些药副作用很大，比如说雷公藤制剂对于育龄期男女的生殖功能就很有损伤，男性表现在精子的损伤，女性则引起内分泌的损伤，造成月经不调，甚至闭经、卵巢早衰等，这种副作用有些是可逆的，有些是不可逆的。有些服用此药的男性，精子全部被杀死了，没有一个活的；另外有些女性患者，才三十几岁，子宫就萎缩了，这要恢复就很困难了。所以这类药物在应用上受到很大的限制。白芍总苷和正清风痛宁有一定的效果，但作用却比较弱，单独用效果也不理想。所以我们试图把中医的各种疗法整合在一起，再用《金匮》的理论去指导这个病的治疗。前几位教授对《伤寒论》讲得较多，对《金匮》谈及得相对较少，《金匮》确实比较难学，四十几个病很分散，治疗方法多，很难记。但是如果临床用得好的话，其实效果是非常理想的。
（一）攻补兼施
现在我讲其中的一个治疗方法就是攻补兼施。我刚才说了，类风湿性关节炎的病理基础是虚实夹杂，所以采取的方法必须是攻补兼施。补是指扶正气，中医认为疾病的发生发展是与正邪相争密切相关的，如果说这个病是处在正气虚的状态，那就应该以扶正为主，祛邪为辅；如果这个病是以邪实为主，那就应该以祛邪为主，扶正为辅。《金匮》里面有两个方，大家可能印象很深刻。一个是薯蓣丸，出现在虚劳病篇“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，它的主要矛盾是“虚劳诸不足”，是虚，薯蓣丸里有四物汤，也有四君子汤，另外还有祛风药，这都是以扶正为主、祛邪为辅的治法。这个方是做成丸剂的，意思就是正气虚弱，不是很快就能补回来的，所以做成丸剂，疗效持久。另外一个方是大黄蟅虫丸。大黄蟅虫丸治虚劳有干血的情况，病机是以邪实为主的，所以本方是以祛邪为主，佐以扶正来治的。仲景并不是在告诉我们单纯一个方子，而是一种方法、一种思想。治疗类风湿性关节炎同样会面临这个问题，先扶正？先祛邪？这就需要我们在治疗时分清矛盾主次。
有个类风湿性关节炎患者，合并低色素性贫血、低蛋白血症，西医治疗后，症状并没有改善，我说：“这样吧，你原来的药照吃，我开点中药帮助一下。”我就开了补中益气汤加减，他一个多月后来看病，说吃饭好很多，体力也好很多，我问他其他药还吃吗？他说还在吃。我看他上肢关节肿得很厉害，就开了一个黄芪桂枝五物汤，并叫他逐渐停掉止痛药和激素。他服药后，效果不错，后来他把非甾体消炎药也停掉了，只剩下一个甲氨蝶呤。再来看病时，他饮食好了，也不容易感冒了，关节肿胀也已经明显消退了。查风湿指标，C-反应蛋白和血沉都恢复了正常。他很高兴。后来他连甲氨蝶呤也停掉了，而且症状也没有反复。这个病人开始时是以正虚为主的，气血不足，我就给他扶正，经过慢慢地调理，效果还是很理想的，这种情况光是用祛邪的方法恐怕是行不通的。
还有一个病人，女性，27岁，右腕关节肿痛一年多，其他关节正常，类风湿因子高、C-反应蛋白和血沉也高，她一直在吃甲氨蝶呤，没有用激素，效果不理想。后来到我这里，我发现她月经不调，有时候不来月经，即使来了量也是非常少，我问她有没有吃过雷公藤，她说没有，我说“你西药还是照常吃吧，我再开点中药给你。”我开了当归芍药散合小柴胡汤，她吃了以后月经就规律了，关节肿胀也消了，后来再查风湿六项，除了类风湿因子高以外，其他都正常了。这个病人是个内分泌失调性疾病，调好了内分泌，月经规律了，她所服的西药就开始发挥作用了，疔效也就比较理想了。后来，她告诉我，这病她已经看3年了，从哈尔滨看到广州，吃了很多的药，她还说外地的中药没效，医院的中药有效。其实不是中药没效果，而是要辨证，辨证准确自然会有疗效。中医从整体角度治疗类风湿性关节炎，屡见奇效，因此，整体观在类风湿性关节炎的治疗上是值得深入研究的。
这两个病例都是省外的病人，来了以后就是吃中药，疗效还算可以。我觉得在治疗类风湿性关节炎时，正邪关系一定要分清楚，看清是正虚为主还是邪实为要。另外，还要注意久病与新病的问题，《金匮》第一篇讲的“痼疾加卒病”，顽固的老毛病加上新感受的病邪，这种情况下，我们在祛除新病的同时还要兼顾扶正，因为病久都会损耗人体正气。类风湿性关节炎的病人抵抗力往往比较差，容易感受外邪，特别是用了免疫制剂、激素或者生物制剂之后，病人受感染的概率就会增高。有些病人说：“我不知道是开空调好还是不开好，开了以后，关节就很痛；不开的话心里又很热。”还有气候的变化对他们影响也很大，比方说从夏季转到秋季，从秋季转到冬季，对正常人来说，季节的交替对身体不会有太大影响，但对于类风湿性关节炎的病人来说，就受不了了，他们的关节疼痛就会加剧。所以这些病人阴阳平衡的稳态是非常脆弱的。用药也要特别注意，一般的病人服了温药或者凉药可能没有太大的反应，而这些病人就不行，他们会出现吐、泻、口腔溃疡等等症状。还有些病人体质虚，又感受外邪，我们要以处理外邪为主，而不能只把目光锁定在类风湿性关节炎上，要从整体的角度看问题。
（本文选自《名师经方讲录（第四辑）》中国中医药版p-）
