作 者：何盛为大连医院
编啊辑：赵东方医院
视频导读
近些年来，富血小板血浆（Plateletrichplasma,PRP）和胫骨高位截骨术（Hightibialosteotomy,HTO）已经成为保膝治疗中热门的治疗手段，那么二者在治疗膝骨关节炎过程中各自的优缺点是什么？尤其是新兴的PRP技术，其规范标准的制备流程是什么？对膝骨关节炎的治疗是否可以达到预期的疗效？对于初学者来说，如果想取得好的效果，又该掌握哪些操作要点？同为保膝治疗的重要方法，如果将PRP和HTO技术联合在一起应用，能不能实现“优势互补”、“取长补短”，从而取得更好的治疗效果？具体操作又该注意些什么？请让我们从本视频中一起寻找答案。
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视频重点
视频重点一:PRP制作方法与临床优势
1、怎样制作PRP？
PRP的制作过程可以简单分为“四步走”：①抽取30ml肘正中静脉血；②第一次离心后抽出下层红细胞；③第二次离心后抽出上层上清液；④得到5mL富血小板血浆。
2、PRP的临床优势在哪里？
讲者对例接受PRP治疗的患者进行回顾性分析，分别利用JOA膝骨关节炎的治疗效果评定标准及国际膝关节文献委员会评分（InternationalkneeDocumentationCommittee,IKDS）对术后膝关节功能进行评价，二者的显效率分别为：63.5%和59.25%。由此可见大部分患者接受PRP治疗后功能得到了提高，而剩余无效部分，患者选择多为骨关节炎IV期病人，究其原因，主要考虑为适应证选择偏差导致。
3、PRP能修复膝骨关节炎的病理损伤么？
讲者通过对比多个病例PRP治疗前后核磁共振影像学表现，认为PRP技术可以有效修复损伤的软骨下骨、交叉韧带及半月板，从而延缓膝骨关节炎的病理进展。
左图：PRP治疗前后软骨下骨变化；右图：PRP治疗前后半月板变化
视频重点二:PRP技术的相关讨论
1、不同进针点穿刺注射PRP对膝骨关节炎的疗效是否相同？
该问题在既往的研究中存在广泛的争议，部分研究认为：髌骨外下部位的穿刺成功率高，但不及髌外上穿刺弥散效果充分。也有学者认为：不同部位的膝关节穿刺有各自优势，都可以达到有效注射，改善症状的目的。但大家的共识是关节腔内注射只有实现对病变软骨的充分覆盖，才能最大程度发挥软骨修复的功能。
讲者团队通过对18例尸体标本进行实验研究，利用碘海醇关节腔内造影和美兰染色的方式对比了髌上、内外侧间隙三个穿刺位点的药物弥散情况，发现药物分布在三组之间存在着显著差异；同时通过对比不同穿刺位点注射PRP对膝骨关节炎的治疗效果发现：穿刺位点不同对膝骨关节炎的疗效也存在显著差异。
2、PRP的治疗次数及间隔周期会影响疗效么？
国内外学者使用PRP治疗膝骨关节炎的治疗次数和周期不尽相同。例如邓槐隆采用每周一次，三次一疗程，间隔一周后再进行下次治疗，一共治疗3个月。而邹国友等治疗周期为每周一次，整个疗程共三次。
讲者则采用每三周注射一次，3次一个疗程，效果欠佳者可增加2-3次，间隔周期为3周。这样设定的原因为：①PRP直接释放的生长因子激活后95%在1小时内释放，其中体内持续5-7天；②诱导巨噬细胞局部释放大量生长因子需要7-14天；③高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌2-4周。故选择间隔3周注射一次。
3、四期膝骨关节炎能否应用PRP治疗？
目前大家公认的PRP适应症为三期以前的膝骨关节炎，那么对于部分四期骨关节炎仍有强烈保膝愿望者，该怎么办呢？讲者自己的经验为：采用克氏针穿刺膝关节达到病变间室，在病变局部行微骨折术，利用硬膜外穿刺针顺着克氏针的方向，达到病变部位，注入PRP，从而在病变局部形成高浓度生长因子的有效覆盖，达到修复软骨的治疗效果。
4、PRP目前的市场应用和监管现状如何？
PRP技术目前在世界范围内得到了广泛的推广与应用，单美国FDA批准就三十多种。我国PRP共识与指南提出使用三类证PRP产品，三类PRP产品检测报告包括细菌内毒素、热源等检测项目，而二类采血管则不包括细菌毒性的检测，甚至还有一些无证产品冒充PRP在市场流通，严重干扰了市场秩序。目前国家已经出台相关法律法规监管这种混乱的行为。所以建议临床医生使用认证的三类PRP产品，才能有效规避风险，保障医疗安全，避免惹祸上身。
视频重点三:PRP联合HTO可以实现“取长补短，优势互补”吗
1、HTO有哪些优缺点？
HTO手术近年来被广泛应用于早、中期膝骨关节炎的保膝治疗。
其优点在于：①可以更精确的矫正下肢力线，矫正角度相对较大；②允许早起下地，康复快。
缺点则为：①截骨愈合时间较长，常常需要在截骨间隙植骨，骨不连发生率高；②不能直接修复退变的软骨、滑膜、韧带及半月板。
2、PRP联合HTO怎样实现优势互补？
年的《富血小板血浆在骨关节外科临床应用的专家共识》中明确提到：将PRP植入骨折区或者骨缺损区可以促进骨折愈合。这一优势恰好弥补了HTO不能对退变软骨、韧带以及半月板进行修复的不足，这也为PRP与HTO的“双剑合璧”提供了极大的可能。
视频重点四:PRP联合HTO的手术要点与疗效分析
1、“双剑合璧”的手术要点在哪里呢？
①截骨术前先将PRP注入关节腔内，这样可以减小术中出血、术后补液对PRP浓度的影响；②截骨操作，力线调整后，对于间隙大者，可以取髂骨植骨，植骨时可以加入PRP充分浸润过的松质骨，从而增加骨愈合率。③关闭切口前，通过喷枪将激活形成凝胶状态的PRP注射到截骨间隙内，可以维持局部高浓度的生长因子，同时减少引流带来的PRP丢失。
2、PRP联合HTO手术疗效究竟如何？
讲者通过典型病例展示了HTO术后患肢力线的矫正和显著的临床疗效。但是鉴于HTO技术开展较晚，病例数较少，对于HTO联合PRP术后关节软骨的再生情况，尚缺乏更为深入的研究。
小结
综上所述，HTO改变膝关节外部的生物力学条件来延缓内侧膝骨关节炎的进展，而PRP则是通过改变膝关节内部细胞生物学微环境来修复损伤的软组织。这就为PRP与HTO的“强强联合”提供了理论上巨大的可能性。俗话说得好，“实践是检验真理的唯一标准”，何教授团队通过自身的临床实践研究，证明了HTO联合PRP治疗单间室膝骨关节炎疗是可以取得确切的疗效的；因此我们可以尝试根据膝骨关节炎的分期，采用HTO-PRP联合方案，通过个体化、精准化、规范化的阶梯治疗，最大限度的保留自身健康的膝关节；但是目前关于二者联合应用的研究尚有一些疑问，比如上文提到的术后软骨再生问题，未来期待大家更一步的实践与研究。
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