类风湿性关节炎是一种慢性、进行性、对称性滑膜关节炎,并伴有关节外组织或器官病变的自身免疫性疾病。本病可发生在任何年龄,但随年龄增长而发病率也增加,其高峰在40~50岁之间。我国类风湿关节炎发病率大约在0.32%~0.36%之间。女性略多于男性。约为2:1。
大家比较认同的说法是:感染和由此而产生的自身免疫反应是本病发生、发展的主要因素,而遗传、内分泌、环境等相关因素是增加了本病的易感性。类风湿关节炎有关的感染因子主要是奇异变形杆菌、结核分枝杆菌、EB病毒和细小病毒B19等。它们的抗原成分都有与类风湿关节炎基因共同序列的几个蛋白质片段,可通过介导蛋白之间的结合及分子模拟机制诱发自身免疫反应,而产生类风湿关节炎。其中对EB病毒研究较多,发现有80%类风湿关节炎患者血清内有高滴度的抗EB病毒抗体,提示EB病毒感染可引起自身免疫从遗传学的研究看,人白细胞抗原(HLA)的D位点上存在类风湿性关节炎的易感基因,其中HLA系统调节紊乱。
类风湿关节炎时,滑膜中存在大量的炎症细胞。早期为滑膜充血、水肿,各种炎症细胞浸润,以后形成肉芽,滑膜增厚并呈绒毛状血管翳。由于滑液的性质改变和血管翳的影响,使软骨营养代谢障碍,细胞坏死释放大量蛋白水解酶,又使基质降解,软骨剥脱,软骨下骨质也继发囊状破坏。此时关节滑液中含有较多中性粒细胞、纤维素和蛋白质、脂质体而显得浑浊。晚期软骨大量破坏,使关节间隙狭窄,其间大量纤维组织形成使关节功能障碍,最后纤维组织骨化而致关节骨性强直。
除关节外,腱鞘及滑囊也可发生类似关节滑膜之病变。此外,在肢体皮下或内脏包膜上均可形成肉芽肿性结节,称之为类风湿结节。类风湿关节炎的自身免疫反应也可使血管内有免疫复合物沉积、单核细胞浸润以致血栓形成,血管闭塞,从而导致肢体溃疡、周围神经炎等损害。近年来研究发现,慢性类风湿关节炎的滑膜衬垫细胞中P53蛋白表达增多,主要是成纤维样滑膜细胞核内突变性P53蛋白沉积之故。这为成纤维样滑膜细胞的转化和肿瘤样增生提供证明,成为关节面发生纤维粘连的病理基础。
1.症状
缓慢起病,常见有较轻的前驱症状,如乏力、低热、食欲下降、体重减轻等。以后出现关节炎症,通常先发生在手部小关节,以后上下肢关节均可受累。通常是远侧关节较近侧大关节先受累,并呈对称性,游走性发病。脊柱除颈椎外,胸、腰段发病少见,尤以骶髂关节少见。典型的症状是晨起关节僵直、活动困难,酸、胀、刺痛,多活动后暂时缓解。
2.体征
急性炎症期关节表现为红、肿、热,大关节有积液。而发病关节上下肌肉多有萎缩,更衬托出关节梭形肿大。在慢性期因关节囊、韧带及骨的破坏而出现多种畸形,如手掌指关节的尺偏畸形;近侧指间关节过伸,而远侧指间关节屈曲的鹅颈畸形;膝内、外翻畸形;各大小关节非功能位骨性强直等。以上情况,均使关节功能障碍逐步加重直至消失。
3.关节外表现
最多见的是皮下类风湿结节,一般出现在肘、膝以远的小关节的伸面皮下,该处皮肤可正常。结节大小不等、质地中偏硬,不易推动,压痛轻或无。类风湿结节出现代表病情较重且呈进行性,该病人类风湿因子(RF)也常呈阳性。其次是类风湿腱鞘、肌醚、滑囊炎,以手、足多见。其他较少的是胸膜类风湿结节、间质性肺炎、纤维素性心包炎、角膜炎、神经炎等。
4.影像学检查
(1)X线平片为类风湿性关节炎首选检查方法。可显示广泛的骨质疏松和骨萎缩,在松质骨内可见小囊状骨吸收;中期为关节软骨破坏和关节间隙狭窄;晚期关节边缘大量骨破坏、关节半脱位及不同程度骨性强直。这些表现在手指近侧指间关节、掌指关节及腕关节最具代表性。
(2)MRI可以清楚地显示四肢类风湿关节炎的滑膜增生、关节软骨面破坏、骨内囊肿形成。
(3)高频超声(5-10MHz)可准确显示关节滑膜增生及血管增殖等重要病变,是一种无创诊断方法。
5.实验室检查
多数活动期患者有轻度正细胞低色素性贫血,白细胞正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血清lgG、lgM和lgA可升高,而各种补体水平正常或轻度升高。类风湿因子(RF)在类风湿关节炎患者的阳性率为50%-76%,而在RF阴性的病人中可检出37.5%的隐匿型类风湿因子(将免疫复合物离解后才能检出的lgA、lgC、lgD型免疫球蛋白),故后者有补充诊断价值。
6.特殊类型的类风湿性关节炎
(1)幼年型类风湿性关节炎
常见于15岁以下的儿童。2~5岁多见,女多于男。其表现较为复杂,根据发病的急、缓,累及关节数的多少又可分为几种亚型。其中全身幼年类风湿性关节炎就是过去所谓的Still病。约半数的病儿有急性全身性炎症的表现及关节外病变(皮疹、单核-吞噬细胞系统肿大、发热、肺炎、心包炎、胸膜炎、巩膜炎),受累关节多为大关节,而手、足指、趾关节少见。实验室检查类风湿因子检出率明显低于成人类风湿性关节炎,但贫血、白细胞增多、血沉加快更为突出。X线片上除类风湿关节炎一般性改变外,另有的特点为:①在掌骨、跖骨干可见骨膜反应,以后使骨干增粗、皮质增厚;②椎体及关节端骨骺处易发生压缩性骨折;③长骨干骺端可见骨吸收所致透亮带,以股骨、桡骨远端及胫腓骨远、近端多见。
(2)Felty综合征
这是一种病因不明的关节炎、脾大及白细胞减少的三联综合征,常发生于病程较长、而病情较重的类风湿性关节炎患者。临床上除特征性的三联征外,其类风湿因子检出率和滴度均较普通类风湿性关节炎明显增高,可达98%。周围血象除白细胞减少较突出,同时也可见红细胞和血小板减少,骨髓也能提示类似佐证。由于白细胞减少,且处理较困难,故病人常有皮肤、呼吸道、口腔等处反复感染征。
类风湿关节炎分类标准:
1.晨僵关节及其关节周围晨僵持续至少1小时。
2.3个或3个以上关节区的关节炎被医生所看到的14个关节区中(双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾指关节)至少3个关节区域有软组织肿胀或积液。
3.手关节炎腕关节、近端指间关节、远端指间关节中,医生观察到至少有一个区域肿胀。
4.对称性关节炎同时有左右两侧相同的关节区(如近端指间、掌指关节或跖趾关节)受累,但不要求绝对对称。
5.类风湿结节医生观察到骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节。
6.血清类风湿因子阳性无论何种检测方法都应有对照,即该方法在正常对照组中阳性率小于5%。
7.x线改变后前位手和胞X线片有典型的类风湿关节炎改变。必须包括侵蚀,或关节局部或其邻近有明显骨质脱钙(仅有骨性关节炎改变不够)
注:其中7条中满足4条以上可诊断类风湿关节炎,第1条至第4条存在至少6周。
治疗的目标是减轻疼痛、防止关节破坏、保护关节功，最大限度地提高病人的生活质量。为达到这一目标。
1.心理治疗类风湿性关节炎由于治疗困难,病情易于反复,病人既有病痛又有关节功能障碍等带来的生活困难,故多有严重精神压力,抑郁是这类病人最常见的精神症状。长此下去病人各方面抵抗力均有可能下降,而加重病情。因此,心理治疗是一种非常重要的工作。
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3.外科治疗包括早期的滑膜切除术,中期的畸形矫正术和晚期的人工关节置换术,均有不同改善关节功能的作用。
4.康复治疗采用支具、理疗、运动疗法、作业疗法和日常生活能力训练等,帮助病人改善生活能力。
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望患者朋友对自己有信心，保持心情愉悦，养成良好的生活习惯，积极治疗，这样有利于病情好转。后期我会不断更新，祝大家身体健康，工作顺利！
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