病例展示
例1：患者，女，72岁，因“间断关节疼痛10余年，加重1年”就诊。病变累及双膝关节、双手指间关节，活动后关节疼痛加重，上下楼受限，晨僵几分钟。查体：超力体型，双手远端和近端指间关节骨性膨大，双膝骨擦感(+)，压痛阳性，左膝关节略肿胀。实验室检查：血沉12mm/h；C反应蛋白2.6mg/L，类风湿因子(-)，抗环瓜氨酸肽抗体(-)；X线片示双膝关节间隙明显狭窄，边缘骨赘形成。
例2：患者，女，47岁，因“多关节肿痛2年，加重2个月余”就诊。病变累及双手腕、肘、肩、膝、踝及颞下颌关节，持续性肿痛并逐渐感觉活动受限，晨僵1h。查体：双腕、双手掌指关节1~5、近端指间关节1~5肿胀(+)、压痛(+)，双膝关节肿胀及压痛(+)。实验室检查：轻度贫血、血小板升高，血沉76mm/h；C反应蛋白38mg/L，类风湿因子(+)。双手X线片提示双腕关节骨质破坏，关节间隙狭窄。
同是关节痛，诊断为何不一样？
上述2个病例中患者均为女性患者，慢性病程，均以关节炎为主要临床表现，涉及手、膝等多个关节，但是她们所患的是完全不同的关节炎。这么下结论的依据何在呢？我们再仔细分析一下两例患者的临床特点。
例1是一位老年女性，病程长达10余年；以关节疼痛为主要表现，累及膝关节和手指关节，关节肿胀并不明显，同时血沉和C反应蛋白不高，提示无明显炎症性改变。
另一方面，查体发现双膝骨擦感阳性，手指关节为骨性膨大；经X线片证实双膝关节骨赘形成，间隙变窄。实验室检查发现类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均阴性，因此患者为典型的骨关节炎。
例2是一位中年女性，慢性病程2年，主要表现为持续对称性多关节肿痛，累及腕关节、掌指关节和近端指间关节，晨僵时间＞1h，同时急性期反应物血沉和C反应蛋白明显升高，类风湿因子阳性，双手X线片提示骨质破坏并关节间隙狭窄，依据年美国风湿病学会提出的诊断标准(见表1)，患者的类风湿关节炎诊断明确。
同是关节炎，疾病大不同
疾病特征不同
骨关节炎和类风湿关节炎为两类完全不同的关节炎性疾病，尽管在某些患者中2种病可以同时存在。
骨关节炎为一种退行性病变，是由于年龄增长、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨增生。
而类风湿关节炎是一种以滑膜炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，滑膜慢性炎症的结果导致骨侵蚀和关节畸形。
两者在病理学和临床特点等方面存在诸多不同(见表2)。
治疗方法不同
骨关节炎和类风湿关节炎在病因、发病机制、临床表现等诸多方面完全不同，因此决定了2种关节炎疾病的治疗也完全不同。
骨关节炎目前尚无特别有效的治疗药物，多以对乙酰氨基酚，甚至非甾体类抗炎药缓解症状为主，口服氨基葡萄糖、关节腔内注射玻璃酸钠等对于改善患者的关节症状也有一定的帮助；但是到目前为止尚没有真正能控制病情的药物。
类风湿关节炎的治疗近年来有了非常快速的发展，早期诊断、早期治疗以及目标治疗的策略已经极大地改善了类风湿关节炎患者的长期预后。
另外，包括化学合成药物和生物制剂在内的改善病情抗风湿药物，不仅可以改善患者关节肿痛的症状，而且可以延缓疾病的进展。
小剂量激素(一般泼尼松10mg/d)能够快速改善患者的症状，而且近年来也发现它具有一定改变类风湿关节炎患者病情的作用，因此成为中重度类风湿关节炎患者联合治疗中的常用药物，但是因为潜在的不良反应不建议长期使用。非甾体类抗炎药只用于缓解肿胀疼痛的症状，无法延缓疾病的进展。
总之，骨关节炎与类风湿关节炎是临床上最常见的慢性关节炎性疾病，致残率均很高，但是由于2种疾病的治疗和预后有着非常大的差异，临床上两者的鉴别诊断非常重要。
在疾病初期当患者仅感觉到少数几个关节疼痛和晨僵，尤其在老年患者中，许多患者会认为是由于身体自然老化所致，没能及时就诊，这种认识的误区延误了许多早期类风湿关节炎患者的治疗时间。
作为临床医生，首先需要熟练掌握2种疾病的特点，这样才能在充满迷惑和陷阱的临床工作中去伪存真，做到早期诊断、早期治疗，真正为患者解决疾苦。
作者：医院风湿免疫科 宋志博 张卓莉
排版：刘清华
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