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五、诊断关于膝骨性关节炎的诊断，这里是临床+实验室+放射学诊断标准，一共有6项，①前1个月大多数时间有膝痛。②X线检查显示有骨赘形成。③滑液检查符合骨关节炎。④年龄≥38岁。⑤晨僵30分钟。⑥关节活动时有骨响声。满足①+②项或①+③+⑤+⑥项,或①+④+⑤+⑥项就可确诊。在临床，还有重要的一项就是结合查体，看是否伴有半月板、韧带等其他结构损伤。
六、分级分型分期下面，我们来了解一下膝骨性关节炎的分级、分型与分期。根据X线所示，可对膝骨性关节炎进行分级。
0级为正常膝关节。Ⅰ级关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘。Ⅱ级关节间隙轻度变窄，有明显骨赘。
Ⅲ级关节间隙变窄较明确，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，范围小。Ⅳ级关节间隙明显变窄，有大量骨赘，软骨下骨骨质硬化极为明显，关节肥大及明显畸形。
我们看一下Ⅰ级这张片子，可见髁间隆起变尖，那么真的是髁间隆起增生变高了吗？它是变高了，但不是增生导致的变高，而是由于内侧胫股关节压力变大，对应的胫骨关节面出现了微骨折，关节面塌陷，使髁间隆起相对地看起来变高了而以。
继续看一下分型，膝骨性关节炎可根据受累关节的不同，分为髌股关节型、胫股关节型、髁间型以及混合型。其中胫股关节型又可分为胫股内侧型和胫股外侧型，临床中，大部分患者为混合型。
根据症状的轻重，还可对膝骨性关节炎进行临床分期，早期，有不适感，活动劳累后疼痛，X线无明显改变，MRI可见软骨内部信号异常，但表面完整。
中期，出现持续疼痛，活动加重，关节轻微肿胀，压痛明显。X线示增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称，MRI可见软骨变薄，表面不规整，形成凹陷，有少数软骨缺失。
晚期，疼痛明显，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀，出现明显畸形，屈伸活动明显受限，行走艰难。X线可见关节及周围明显骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称，或消失。MRI可见软骨层大片缺失，软骨下骨异常。
推拿治疗通常适于早期、中期患者，但不是绝对的，还要结合患者的具体病情而定。
七、鉴别诊断明确诊断之后，接下来可以对膝骨性关节炎进行鉴别诊断，大家看一下，这些疾病都可引起膝痛，膝骨性关节炎痛点多在胫股内侧、外侧关节，或髌股关节。
半月板损伤，主要表现为髌下痛，伸膝加重，查体在髌下髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定或局限性压痛，伸膝过程中尤为明显。MRI可示半月板断裂、损伤。
侧副韧带损伤可出现膝痛，内外翻加重，胫骨股骨内外侧髁压痛，侧向试验（+），MRI可示水肿、断裂。多见于内侧副韧带损伤。
交叉韧带损伤出现抽屉试验（+），MRI可示水肿、断裂。
滑膜炎，会有膝关节的肿胀，皮温增高，处于半屈曲位缓解，浮髌试验（+），MRI可示关节腔积液。
滑膜皱襞综合征，多因反复大量运动，常见于跑步爱好者，又称跑步膝，常见膝内侧痛，伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛逐渐缓解。MRI示滑膜皱襞增厚。
髌腱炎，也就是我们之前讲解剖时所说的跳跃膝，表现为髌下疼痛，跳跃加重，超声可见低回声区，不仅可以提示髌腱炎，还可确定损伤范围。
髌下脂肪垫炎，在上下楼梯，下蹲时疼痛加重，髌下脂肪垫处压痛，髌下脂肪垫挤压试验（+），关节镜示脂肪垫形态、损伤程度、是否突入关节腔。
鹅足滑囊炎，主要是膝关节内侧疼痛，外翻外旋加重，鹅足局部压痛，彩超示滑囊积液。
腘窝囊肿，膝后方有酸胀、疼痛感，腘窝饱满可触及囊性肿物，轻度压痛，或无压痛，超声示囊肿。
腘肌损伤，最典型的表现是下蹲受限，腘窝轻度肿胀，压痛，腘肌功能检查阳性。
髂胫束综合征，表现为膝关节外侧痛，上下楼梯加重，摩擦感，ober试验（+），MRI示髂胫束增厚，附着处水肿。
胫腓近侧关节错缝，表现为膝外侧痛，屈膝时旋转不利，踝背屈疼痛加重，腓骨头压痛（+）。
隐神经髌下支卡压，则为膝关节内下侧酸痛，麻木，胫骨内侧髁压痛（+），Tinel征（+），局部皮肤痛觉减退。
感染，可发于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱，癌症、糖尿病、酒精中毒等，疼痛剧烈，肿胀，皮温升高，关节液浑浊，细菌培养（+），WBC升高。
八、治疗了解了鉴别诊断，最后看一下治疗，主要包括手术治疗、非手术治疗和基因治疗。首先看一下非手术治疗。
健康教育，可以对膝骨性关节炎患者进行健康教育，以提高患者对危险因素的认识，提倡健康的生活方式，改善患者目前的生活质量。教导患者保护关节的原则和方法，比如减轻体重、选择合适的鞋袜、使用支架等。
功能锻炼，适当的功能锻炼，如肌力锻炼、关节活动范围锻炼、身体适应性训练，可使关节软骨在应力刺激下得到濡养，增强股四头肌肌力，防止和延缓关节软骨退变。
物理治疗，理疗形式多样，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗及离子渗入法等，有效地改善局部微循环，减轻继发炎症反应，阻止软骨内胶原纤维原转型，使软骨得到充分的营养，延缓软骨的退变。
药物治疗，包括中药和西药，西药治疗可分为解热镇痛药和非甾体类抗炎药。硫酸氨基葡萄糖可促进软骨修复。中药治宜补益肝肾、益气行血、祛风除痹、散寒除湿。如止痛四物汤、补肾活血方等。
针灸推拿治疗，针灸具有免疫、镇痛作用，通过对穴位的良性刺激，改善膝关节的微循环，促进炎性物质的吸收，从而缓解症状、恢复功能。
推拿能够解除粘连、滑利关节以恢复肌肉弹性，增加关节活动度，达到缓解症状的疗效。
关节腔注射疗法，是指对关节腔进行局部注射止痛、激素类药物。
针刀治疗，松解膝周筋膜肌肉，以减轻关节之间的压力。
手术治疗主要包括节镜下清理术、胫骨高位截骨术、软骨移植术，以及人工关节置换术。
基因治疗，目前对膝骨性关节炎软骨缺损的基因治疗是一种新的治疗手段。
在众多治疗方法中，主要介绍一下推拿治疗。结合影像及实验室检查，排除骨折、严重骨质疏松、韧带断裂、骨结核及肿瘤等推拿禁忌症，应用环推髌骨法治疗膝骨性关节炎。
环推髌骨法源于宫廷按摩术，民间流传多年，年，环推髌骨法治疗膝关节骨性关节炎开始在我院使用，年成功申报吉林省中医药管理局课题，并参加了吉林中医药管理局主办的送医疗技术下乡活动，先后在林省内多地推广，并迅速被广大医患接受使用。至今，经过10余年的传承与创新，结合辨构论治理论，赋予了环推髌骨法新的生命力。
环推髌骨法，是在辨构论治理论指导下的膝部调衡推拿法，通过松筋、正骨、调衡手法，解除膝关节外部软组织张力失衡，恢复膝关节内部压力均衡，从而改善膝关节疼痛及功能受限的方法。
松筋，以揉、拿、弹拨等手法松解膝关节周围的筋膜、肌肉等软组织；正骨，以运动关节类手法调整胫股关节、髌骨关节、上胫腓关节的位置异常；调衡，通过松筋、正骨手法，恢复膝关节的生物力学平衡。松筋、正骨、调衡的关系，就像左边的图一样，只有三者结合，才能让齿轮以最高效运转。同时，不要忽略整体观，髋、膝、踝无论哪一结构单独出现问题，或者两者、三者同时出现问题，都会导致膝骨性关节炎的发生，在临床治疗过程中一定要注意局部与整体的关系。
关于膝关节的解剖与膝骨性关节炎的诊治就讲到这里了，谢谢。
小小作者：李中旭
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