彭力平省名中医工作室优势病种中医诊疗方案
膝痹病（膝关节骨性关节炎）
膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。中医称其为“膝痹病”、“膝骨痹”。
一、诊断（一）疾病诊断（参照年中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》）
1.临床表现：膝关节疼痛及压痛、僵硬，肿大、骨摩擦音（感），关节无力、活动障碍，或有打软腿、绞锁。
2.影像学检查：X线特点为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；关节有游离体、变形及半脱位等。分为五级（Kellgren和Lawrecne）：
0级：正常。
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化，范围较小。
Ⅳ级：大量骨赘，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化极为明显，关节肥大及明显畸形。
3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体一般正常，伴有滑膜炎时可有C反应蛋白及血沉轻度升高。
4.诊断标准：综合临床、实验室及影像学检查，符合下列（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。
（1）近1个月内反复膝关节疼痛。
（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙窄，软骨下骨硬化和（或）囊变，关节边缘骨赘形成。
（3）关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜个/ml。
（4）中老年患者（≥40岁）。
（5）晨僵≤30分钟。
（6）活动时有骨摩擦音（感）。
（二）疾病分期
早期：膝关节疼痛（多见于内侧），上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动可。影像学分级为0～1级。
中期：疼痛较重，可合并肿胀、内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳。影像学分级为Ⅱ～Ⅲ级。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度明显减少，严重不稳。影像学分级为Ⅳ级。
（三）证候诊断
1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3.瘀血闭阻证：关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4.肝肾亏虚证：膝隐痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。
二、治疗方案（一）中药治疗：
1.内治法：辨证选用中药汤剂、中成药或中药针剂治疗。
（1）风寒湿痹证：治法为祛风散寒，除湿止痛。用独活寄生汤（独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、党参、甘草、当归、芍药、熟地黄）。
（2）风湿热痹证：治法为清热祛风，除湿止痛。用三妙丸或四妙丸（黄柏、苍术、牛膝或加薏苡仁）。
（3）瘀血闭阻证：用活血化瘀、舒筋止痛，用身痛逐瘀汤（秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙）或桃红四物汤（熟地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花）加减。
（4）肝肾亏虚证：治法为补益肝肾，强壮筋骨，偏阴虚者用六味地黄丸（熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮）或左归丸（熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟胶、川牛膝），偏阳虚者用肾气丸（生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子）或右归丸（熟地、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、山茱萸、肉桂、、制附子）。
2.外治法：敷贴（加味双柏散、消瘀散、温通散等），中药熏药、热奄包（活血舒筋方），涂擦（活络止痛酊、雪山金罗汉等），药物罐（活络止痛酊）、中药透入（牛膝醇提物）等。
（三）物理治疗：红外线、温热电脉冲等。
（四）针灸、针刀疗法：
1.针灸：针刺主穴取膝眼、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉等，平补平泻为主。风寒湿痹证加用灸法。
2.针刀：在膝关节边缘骨赘处或压痛点处进针刀行切割、铲磨。
（五）运动疗法：发作期在非负重位下屈伸膝关节。缓解期逐步增加平地活动，必要时采用手杖、拐杖、助行器等辅助。
（六）其他：依病情选择刮痧疗法、封闭疗法、发泡疗法、刺络拔罐疗法及镇痛、关节穿刺抽液/冲洗、封闭（关节内、外）、臭氧注射等治疗。
三、疗效评价（一）治愈：疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常。
（二）好转：关节肿胀、肿胀减轻，活动功能好转。
（三）未愈：关节疼痛、肿胀及活动无明显改善。
四、难点分析（一）膝骨关节炎难点是巩固止痛效果、修复关节软骨。治疗本病虽然有多种中医药疗法，但疗效仍不尽满意。为此，要开拓新的思路，拟开展单味、复方中药治疗骨关节炎的实验及临床研究。
（二）现已开始临床应用药物透入牛膝提取物，取得了初步疗效，动物实验研究表明，其对软骨病损修复有显效。
（三）关节镜对于骨关节炎的诊断和治疗有重要的作用，我科在这方面已经开展了许多工作，取得了较好的效果。拟制定专门的诊疗方案供临床使用，本诊疗方案仅用于非手术治疗病例。
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