一、概述
退行性膝骨关节病是指由于膝关节的退行性改变和慢性累积性损伤，导致的以膝关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成及其周边肌腱、韧带等结构的失代偿性改变为主要病理表现，以膝关节疼痛和运动受限为主要临床表现的疾病。
二、病因学和发病机制
1、年龄、肥胖、性别、地区、名族、激素水平及遗传因素等多种系统因素与退行性膝关节炎发病有关，其中年龄和肥胖又是最重要的因素。退行性膝关节炎的具体发病机制尚不明确，目前认为生物学及力学因素作用下软骨细胞、细胞外基质以及软骨下三者的合成降解失衡是导致其发生的重要原因。主要病理变化表现为软骨细胞的凋亡和细胞外基质的改变。软骨基质中的II型胶原吸附固定大量蛋白多糖和水分，形成平行关节面的网状拱形结构，具有良好的抗压能力。当关节受到长期反复或者过强的负荷作用，这种网状结构发生改变使得软骨抗压能力下降，软骨细胞发生异常增殖和凋亡，多种细胞因子、自由基及酶释放并作用于关节软骨导致病理改变，形成恶性循环，并引起软骨破坏以及韧带和其他支持结构的损伤。此外，高血压、血脂异常、糖耐量异常等代谢因素也影响该病的发生与发展。
2、关节的急慢性损伤与退行性膝关节炎发病相关；研究认为滑膜炎的严重程度与骨关节炎的发展相关；关节的解剖异常如膝关节内外翻畸形能促进该病的发展及功能丧失，主要是解剖结构的改变引起负荷分布异常所致；肌肉萎缩、韧带松弛引起关节结构失稳等也被认为是其危险因素，加强肌肉锻炼有利于退行性膝关节炎的治疗及症状缓解。
3、膝关节周围结构病变实质上是长期负荷及损伤因素作用下的适应性改变，这种改变不能代偿原有的功能，产生无菌性炎症，因此消炎镇痛类药物治疗有效。肌腱、韧带等结构的代偿性改变在一定范围内能够增加承受负荷的能力，但是超过代偿范围则会出现不良病理改变。在血供较差的区域，缺血缺氧引起组织变性坏死，同时炎性介质、酶和血管生长因子表达增加，引起新生血管、组织变性等结构改变并诱发疼痛。
四、退行性膝骨关节病分类
退行性膝骨关节病根据病变发生部位主要分为：
退行性膝骨关节炎
髌骨软化症
髌腱炎
髌下脂肪垫炎
内侧副韧带炎
外侧副韧带炎
??五、临床表现（包括症状与体征、实验室检查、X线检查）
退行性膝骨关节炎
（1）临床表现
患者多为中老年人，主要的临床症状是关节疼痛，表现为近期反复出现的膝关节疼痛，活动或负重时加剧，休息后好转，局部压痛明显。部分患者有晨僵现象，但时间不超过30分钟。随着病情进展可出现膝关节肿大，严重者可发现关节面软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音（感）。病情进一步加重可出现关节畸形。
（2）辅助检查
实验室检查C反应蛋白（CRP）和/或红细胞沉降率（ESR）正常或轻度升高。关节腔积液（至少检查2次）清亮、粘稠，白蛋白＜个/ml。站立或负重位X线检查可见关节间隙非对称性狭窄，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘骨增生、骨赘形成，甚至关节畸形。
2、髌骨软化症
（1）临床表现：常见于运动爱好者，多有外伤史。初期有髌骨后或膝前痛。初始活动疼痛明显，稍后缓解，活动过久又加重，休息后消失。病情加重后疼痛时间多于缓解时间，严重者不能下蹲，上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒。查体90％以上的患者有髌骨边缘压痛，伸膝位挤压研磨髌骨可有摩擦感及疼痛。
（2）辅助检查：X线片早期异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成，髌骨关节面不平滑、间隙狭窄。放射性核素骨显像检查侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，可发现早期病变。
3、髌腱炎
（1）临床表现:胫骨粗隆处、髌韧带附着点疼痛及压痛。病情清时膝关节活动正常，仅出现无力和疼痛。病情加重后上下楼困难，膝关节常因伸直疼痛而处屈曲位。
（2）辅助检查：X线显示髌骨关节面硬化、粗糙、骨质增生，MRI检查有特异性。
4髌下脂肪垫炎
（1）临床表现:患者多有长期蹲位工作或爱好爬山等运动的人群。发病缓慢，表现为膝关节疼痛、膝前下方酸痛乏力:髌骨下缘、髌腱及其两侧有压痛。膝关节活动时疼痛加重，休息后减轻。博、病情加重后疼痛为持续性，蹲位或上下楼疼痛进一步加重。
（2）辅助检查：膝关节X线检查排除膝骨关节炎，MRI检查排除膝关节半月板等损伤。
5、内侧副韧带炎
（1）临床表现:常见于跳跃活动多的球类和冰雪运动员。单纯内侧副韧带损伤时膝内侧疼痛；内侧副韧带部分裂时疼痛加重，行走受影响；如韧带完全断裂则疼痛明显加重，肌肉痉挛，膝关节屈伸受限，行走困难。内侧副韧带炎患者的韧带起止点均有压痛。
（2）辅助检查：X线为正常，MRI检查有助于判断韧带和膝关节内损伤程度。
6、外侧副韧带炎
（1）临床表现：损伤常见人群及临床表现与内侧副韧带损伤相似，多发于运动损伤后，但外侧副韧带与关节腔不同，故很少引起关节积液。外侧副韧带起止点压痛明显。
（2）辅助检查:MRI检查有助于判断韧带损伤程度和膝关节内侧损伤与积液情况。
六、诊断标准
1、退行性膝关节炎诊断标准
（1）近一月内反复膝关节疼痛；
（2）X线片（站立或负重位）示非对称性关节腔间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；
（3）关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜个/ml；
（4）中老年患者（≥40岁）；
（5）晨僵≤30min；
（6）活动时有骨摩擦音（感）。
（7）血细胞沉降率或C反应蛋白正常或略高。
附影像学分级:
0级正常；
I级可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；
II级有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
III级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；
IV级大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
2、髌骨软化症
（1）膝前部或髌骨后疼痛，班蹲位明显。
（2）有膝关节发软或不稳，上下楼梯时最为明显。
（3）髌骨压痛。
（4）髌骨压磨试验阳性。
（5）单腿下蹲试验阳性。
（6）X线多有骨质增生。轴位检查可见髌骨侧倾或班脱位，外侧间隙狭窄。
3、髌腱炎
（1）跳、蹲时疼痛，走平路不痛。
（2）运动开始时压痛，活动后减轻或消失，运动后疲劳性疼痛。
（3）髌就、腱有局部按压点。（髌腱深压痛）
（4）髌腱局部肿胀。
（5）B超可见髌韧带炎征像。
4、髌下脂肪垫炎
（1）膝部疼痛、伸直膝关节加重，中者不能伸直膝关节行走。下楼困难伴无力感。
（2）两膝眼肿胀、膨胀，伸膝时更著。
（3）髌韧带两侧或髌尖粗面压痛。
（4）膝关节过伸试验阳性。
（5）髌腱松弛压痛试验阳性。
（6）X线一般无异常或可有增生。
5、内侧副韧带炎
（1）膝关节内侧疼痛，行走、蹲起时明显，站立时较轻或不通。
（2）内侧副韧带压痛。
（3）内侧副韧带局部肿胀。
（4）测压试验阳性。
（5）X线一般无特殊，有韧带钙化或骨化可显影。
6、外侧副韧带炎
（1）膝关节外侧疼痛。
（2）外侧副韧带处压痛。
（3）侧压试验阳性。
（4）X线无特殊，有韧带钙化或骨化可显影。
七、治疗
（一）非药物治疗
膝关节退变性骨关节病患者应进行膝关节活动范围，下肢肌肉和肌力、疼痛程度和局部软组织情况等方面进行个体化康复评定，制定综合的康复治疗方案。
物理治疗
选择针对性的物理治疗方法早期治疗膝关节退变性骨关节病，可以减轻疼痛和关节僵硬、消除炎症、增强肌肉和关节的稳定性，改善关节功能、提高日常生活活动能力。
（1）超短波治疗
超短波治疗退行性骨关节病改善膝关节疼痛，但对膝关节功改善作用有限。常用微热量或温热量治疗。
（2）中、低频电治疗
中、低频电疗法用于治疗慢性炎症、粘连、肌萎缩、关节僵硬，经皮电刺激神经是控制疼痛的有效方法。
（3）超声波治疗
超声波疗法治疗膝关节退变性骨关节病可以显著减轻膝关节疼痛，部分改善膝关节功能，超声波疗法用治疗关节肿厚、粘连。
（4）红外线治疗和磁疗
低能量红光和红外线治疗改善退变性膝关节炎患者的疼痛症状和功能。磁疗用于慢性炎症如关节炎和关节周围软组织炎症有治疗作用。
2、康复治疗
康复治疗减轻患者疼痛，减缓功能障碍，患者教育、锻炼和体质量减轻是经济的一线治疗方案。
（1）运动疗法
运动疗法主要针对肌肉和关节功能活动，是防止关节退变的重要措施。运动疗法包括：1肌力训练：主要针对股四头肌、腘绳肌、髋外展肌群和髋内收肌群加强力量训练。2针对关节的活动功能，从不负重至负重的关节活动训练。3全身适应性训练（有氧运动）。4监护下行走。
（二）药物治疗
退行性膝骨关节病药物治疗的主要目的是缓释疼痛、减轻炎症反应、改善关节功能、提高患者生活质量。临床上常用药物分为：
对乙酰氨基酚
为乙酰苯胺类解热镇痛药，仅对轻、中度疼痛有效，本品无明显抗炎作用，轻症患者可作为首选药物短期使用。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。严重肝肾功能不全患者及过敏患者使用。
2非甾体类抗炎药
老年患者、阿司匹林诱发哮喘、肝肾功能不全、凝血机制或血小板功能障碍病史慎用，有上消化道出血或穿孔病史禁用。使用前应遵循最低有效剂量、短疗程、个体化原则。
（1）口服非甾体类抗炎药：选择性非甾体类抗炎药能更有针对性地抑制COX-2,且消化系统不良反应风险较非选择性非甾体类抗炎药低。
（2）外用非甾体类抗炎药：直接用于病变部分，经皮肤渗透到达病痛组织而快速发挥镇痛作用，局部浓度高。全身不良反应较口服少。常见的不良反应为用药部位皮肤红斑、瘙痒、干燥等，症状轻微可自行缓解。
3、阿片类药物
适用于其它镇痛药治疗无效或中、重度急慢性疼痛患者。阿片类药物英遵循个体化应用原则，急性过量时会引起呼吸抑制。常见副作用包括口干、恶心、呕吐、头晕、嗜睡和便秘。曲马多不宜与5-羟色胺能药物同时使用，以免发生5-羟色胺综合征。
4、氨基葡萄糖及硫酸软骨素
（1）氨基葡萄糖经常被用于骨关节炎的膳食辅助治疗，可联合非甾体类抗炎药。但是疗效仍然有一定争议。部分患者服用可能出现胃肠道不适、嗜睡、头痛、皮肤反应。贝类过敏者禁用。
（2）硫酸软骨素可作为慢性头痛的辅助用药，但该药能增加出血风险，服用抗凝剂患者慎用。
5、糖皮质激素
对口服、外用药物治疗无效或无法耐受急性发作期关节肿胀头痛且炎症明显者，可行关节腔内和关节周围点或病灶注射糖皮质激素治疗。但因糖皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成，长期关节腔内使用，可加剧关节软骨损害，加重症状，故不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，一般每年不超过3次。严重精神病史、活动性消化溃疡、新近胃肠吻合术后以及严重的骨质疏松、糖尿病、高血压、感染患者禁用。
6、透明质酸钠（玻璃酸钠）
7、维生素类
维生素A、C、E主要通过抗氧化作用而有益于退行性膝骨关节病的治疗。维生素D则通过影响骨矿化和细胞分化发挥治疗作用。
（三）传统医学（包括中医中药、藏药、针刀、银质针、内热针、针灸、按摩等）
中医认为骨性关节炎属“骨痹”，系肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿邪侵袭至关节局部筋络不通所致，临床常分为肾虚绥亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞。可以选择以下方法。
1、中药内服
常用中成药包括活络丸、独活寄生丸、壮腰健肾丸、追风透骨丸等。临床上对口服中成药患者建议定期检测肝肾功能，确保用药安全。
2、中药外用
中药外用可以显著缓解关节轻中度疼痛，且不良反应少见。常用方法包括中药熏洗、中药离子导入、中药贴敷等。藏药消痛贴及青鹏软膏等一类中草药体表镇痛剂，通过抑制痛觉通路的常免疫活动而发挥抗炎镇痛作用，有效抑制多种细胞因子的促炎作用，延缓软骨基质的破坏，有效缓解关节炎疼痛不适等症状。
3、拔罐疗法
拔火罐可有效改善关节疼痛、僵硬、日常生活难度及总体功能。尤其在关节局部具有硬结、条索状物或压酸、压痛、麻木等病理表现部位结合扣刺，刺透皮肤后，加拔罐疗法效果更加确切。
4、针灸
作为一种非药物治疗手段，安全有效，副作用少，推荐作为骨性关节炎的基础疗法。选穴以阿是穴及局部经穴为主，灸法上选择温针灸、直接灸或悬灸。对于关节疼痛剧烈、遇寒尤甚者推荐采用温针或火针疗法。
5、针刀
属于一种中西结合技术，通过松解局部筋膜附着点，解除关节动态失衡，恢复关节力学平衡达到治疗作用。对于肌肉筋膜粘连、关节功能受限、畸形明显者，推荐针刀治疗。施治部位选择在关节周围痛点或压痛点结合处，或关节骨质增生处，每周治疗一次，最多三次。
6、银质针
从古代“九针”演变而来，具有“取远痹”、“利关节”的作用。以其独特的针刺和深部组织热传导扩散叠加效应，产生消炎镇痛、改善供血、松解肌挛缩的治疗作用，对慢性头痛有显著的远期疗效。骨性关节炎治疗部位选取关节周围的筋膜起止点、筋膜间隔及局部经穴，每周治疗一次，2-3次为一疗程。
7、内热针
是在传统针灸及银质针基础上制成的一种针具，其作用机理与银质针相仿。因是不锈钢质材，故在深部软组织的热传导扩散效应不及银质针，其疗效及机制有待观察研究。
8、按摩推拿
具有通经活络、舒筋活血，消肿止痛，滑利关节，使肌力和关节功能得以改善，可联合其他方法综合应用。
（四）微创治疗
微创治疗是退行性膝骨关节病治疗的有效方法，在影像引导下进行。
1注射治疗。2射频疗法。3臭氧疗法。4冷冻疗法。
（五）外科治疗
1膝关节镜。2截骨术。3人工关节置换。4关节融合术。
唐环诊所赞赏
