摘要膝骨关节炎（KOA）严重影响患者的活动能力与生活质量。在参考国内外KOA指南的同时，结合中国的循证医学、疾病及患者状况、临床特点，以及中西医康复科专科特点，推出适合中医药发展的KOA康复临床实践指南。体现了辨证论治的特色和优势，内容主要基于循证医学原则及中西医文献依据分级标准并结合专家共识、专家论证、同行征求意见、临床评价等，按照临床诊疗指南编写规则编写。本指南对KOA的康复诊疗流程进行了规范，其中康复评定分为全身整体评定、膝关节局部评定、膝关节常用评价量表3个部分，治疗分为基础治疗、中医及物理治疗、非甾体抗炎药治疗、关节腔内注射疗法及手术治疗5个部分，并阐述各种治疗方法的适应证及推荐级别，旨在为康复科、中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、针灸科、推拿科、风湿免疫科等相关临床医师提供康复诊疗指导和参考。本指南具有较好的临床适用性、安全性及有效性。
诊断标准
参考美国风湿病学会标准及欧洲抗风湿联盟的诊断建议：
①近1个月内反复膝关节疼痛；
②X线片（站立或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；
③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜个/mL；
④中老年患者（年龄≥40岁）；
⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。
其中符合①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条可诊断KOA。
分期标准
包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形4个方面。其中患者的主观疼痛为主要标准。X线片表现为基本标准，核磁共振为补充标准。
初期①疼痛：偶发膝关节疼痛；②活动：可进行正常日常活动；③肿胀：无膝关节肿胀；④畸形：无明显畸形；⑤X线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K-L分级Ⅰ级。
早期①疼痛：经常出现膝关节疼痛；②活动：日常活动基本不影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；③肿胀：偶发肿胀；④畸形：无明显畸形或原有畸形；⑤X线片显示关节间隙轻度变窄，有明显的小骨赘，K-L分级Ⅱ级。
中期①疼痛：经常出现膝关节严重疼痛；
②活动：日常活动因为疼痛而受限；③肿胀：复发性肿胀；④畸形：可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；⑤X线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量的骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝骨关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形），K-L分级Ⅲ级。
晚期①疼痛：膝关节疼痛非常严重；②活动：日常活动严重受限；③肿胀：可能经常出现肿胀；④畸形：可能出现严重的膝关节内翻、外翻或者屈曲挛缩畸形；⑤X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量的骨赘形成，明显的膝关节骨性畸形，K-L分级Ⅵ级。
注：当患者主观疼痛等级严重，X线片表现K-L分级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标准，以其分级为准。
中医辨证分型
气滞血瘀型关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩。
风寒湿痹型关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉。
肝肾亏虚型关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。
湿热蕴结型关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数。
基础治疗（证据级别1b级，推荐级别A级）
健康教育与自我管理：通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体质量等。
体重控制肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。如果体质量指数（IBM）超过25，建议减肥。
运动疗法运动疗法可缓解疼痛，增强膝关节周围肌力，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并延缓疾病进。具体形式包括持续被动训练、低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。
关节活动度训练①早期：宜进行被动活动，逐渐过渡为主动助力活动，疼痛明显者宜佩戴矫形器或支架。②中期及晚期：对病变关节进行关节承受范围内的主动运动，逐渐过渡为抗阻力运动。运动方式以膝关节的屈曲、内收以及外展等方式缓慢、协调进行。
有氧及肌力训练OA患者适合的运动形式是骑自行车、步行、跑步、慢跑、体操、舞蹈以及使用机器或橡胶扩张器进行肌肉强化运动。①早期：制动的关节周围肌肉应做等长肌肉训练，防止肌肉萎缩；②中期及晚期：逐步过渡为等张肌肉训练及抗阻肌力训练。
肌耐力训练肌耐力训练应在慢性关节炎消退后进行，定期的动态肌力训练结合耐力型体力活动可以提高肌力和身体功能，但不能改善骨密度，对疾病活动没有不利影响。
牵引训练病情稳定期，关节周围肌肉、肌腱、关节囊有挛缩时，可应用关节牵引。牵引应在疼痛耐受范围之内，不应产生肌肉痉挛。
中医及物理治疗（证据级别4级推荐级别C级）
手法治疗作为中医传统治疗之一的推拿、手法治疗，对缩短OA晨僵时间、减轻关节肿痛和改善功能障碍等方面具有一定的优势。
针灸治疗可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血流动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法（证据级别1a级，推荐级别A级）。
经皮穴位电刺激（TENS）有较好的镇痛作用，可减轻KOA患者疼痛VAS评分、肿胀关节的静息痛，增加治疗部位的肌力评分（证据级别4级，推荐级别C级）。
针刀治疗膝关节针刀剥离术运用针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等
手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连；同时运用针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不痛”的治疗目的（证据级别4级，推荐级别C级）。
中药熏洗集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸气熏蒸肌肤，开泄腠理，渍形为汗，驱邪外出。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性期皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用（推荐使用：C级）。
非甾体消炎治疗（证据级别4级，推荐级别C级）
非甾体抗炎药（NSAIDs）是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效，建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄＞75岁者应选择外用NSAIDs为主。
关节腔注射
关节腔内注射是KOA治疗的重要组成部分，可改善疼痛、关节被动活动范围、疾病活动度评分。
糖皮质激素起效迅速，缓解疼痛效果显著，联合透明质酸注射在改善关节活动度方面为优先推荐。建议每年应用不超过3次（证据级别2b）。
玻璃酸钠能够明显改善KOA患者关节功能，提升治疗效果，安全性较高，对缓解疼痛、改善关节功能具有一定优势（证据级别4级，推荐级别C级）。
手术治疗
对于中晚期OA患者，可考虑行手术治疗。常用的手术方式有滑膜切除术、截骨矫形术、软组织松解术、关节清理术、关节置换术等。
预防与锻炼
预防
①避免肥胖：防止加重膝关节的负担，积极减肥，控制体质量；②注意姿势：避免剧烈活动，如长跑、反复的蹲起、跪下、抬举重物等；③走远路时不要穿高跟鞋；④膝关节受凉；注意保暖：⑤必要时佩戴护膝，减少膝关节的创伤；⑥预防骨质疏松症。
锻炼
①参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓舒展膝关节。②进行适当的功能锻炼，以增加膝关节肌肉力量与稳定性，如游泳和散步。
作者
中医院
王尚全，朱立国，展嘉文，陈明，赵国东，闫安，常德有，李玲慧
说明
由于篇幅有限，本文仅就《共识》中要点进行编录，全文请至《康复学报》下载。或添加
