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原发性骨质疏松症诊疗指南
(版)要点解读
作者：章振林1金小岚2夏维波3
单位：
1.上海交通医院骨质疏松和骨病科
2.医院内分泌科
3.中国医学科学院北京协医院内分泌科
骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，主要发生在绝经后妇女和老年男性人群。随着社会人口的老龄化，骨质疏松症已经成为危害老年人健康的重大慢性病。为积极应对骨质疏松症所带来的严重危害，国内同仁自20世纪80年代开始就踊跃投身于骨质疏松症的防治事业。年中华医学会领导下成立了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。分会一贯以坚持学术引领、规范医疗行为为己任，并于年编写并发布了第1版《原发性骨质疏松症诊疗指南》。年为顺应形势的需要，分会组织专家对指南进行修订，并在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》上发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南》（版）。这两版指南的发布得到了全国同仁的积极响应，均被广泛应用，奉若学术经典，视做诊疗规范，对我国骨质疏松症诊疗水平的提高起到了巨大的推动作用。
近年来，骨质疏松症诊疗的新理念、新技术和新药物不断涌现。国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行了修订。目前，骨质疏松症的防治在我国受到了空前的重视，“健康骨骼”已经被列为全民健康生活行动主题的“三减三健”之中。为响应国家发展规划、适应学术前沿进展和满足临床工作需求，年6月，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会启动《原发性骨质疏松症诊疗指南》修订。经过分会专家与国内同仁的共同努力、反复斟酌、广泛征询、多方考量，《原发性骨质疏松症诊疗指南》（版）（以下简称《指南》）终于在大家的呵护中隆重推出，并在本期《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》上全文刊发。现将《指南》要点摘述如下：
1.骨质疏松症流行广泛、危害巨大：骨质疏松症已经成为我国所面临的重要公共健康问题。我国防治骨质疏松症形势严峻，目前存在认识不足、诊疗率低，防控不足等问题。必须提高全社会的认识，积极行动，共同遏制骨质疏松症及其骨折的发生。
2.明晰发病机制，深入认识疾病：《指南》较详细地阐述了原发性骨质疏松症的发病机制，骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病，骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。《指南》发病机制示意图将有助于读者快速明晰骨质疏松症的发病机制，提高对疾病的认识。
3.识别高危人群，及早精准防控：《指南》全面列举了骨质疏松症及其骨折的主要危险因素，推荐使用国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation，IOF）一分钟测试、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosisselt-assessmenttoolforAsians，OSTA）和骨折风险评估工具（fractureriskassessmenttool，FRAX?）等骨质疏松和骨折风险筛查工具，尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。
4.强调鉴别诊断，避免误诊漏诊：骨质疏松症是一类疾病，可能是其他疾病或药物的后果。在诊断原发性骨质疏松症前，需要依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断，发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。指南分层介绍了完成骨质疏松症鉴别诊断所需的基本检查项目和酌情检查项目，需视临床情况选择使用。
5.完善标准，准确诊断：《指南》仍推荐双能X线吸收检测法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的“金标准”；椎体和髋部脆性骨折无需依赖骨密度即可做出骨质疏松症诊断；肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折且骨密度测量符合骨量减少（-2.5SDT-值-1.0SD）亦可诊断骨质疏松症。
6.发现椎体骨折，避免漏诊漏治：半数以上椎体骨折隐匿发生，为尽可能识别椎体骨折，《指南》阐述了老年人群椎体骨折的筛查和判断标准，利用胸腰椎正侧位X线摄片，采用Genant目视半定量判定方法，可以较准确判断是否存在椎体压缩性骨折。该判定方法可操作性强，尤其适合在社区卫医院中开展，是对DXA骨密度测量的重要补充。对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。
7.综合分层防治，合理安全用药：倡导健康生活方式，充足钙与维生素D营———在此基础上合理使用抗骨质疏松症的药物。《指南》明确了抗骨质疏松症药物的用药指征，建议首选使用具有广抗骨折谱的药物。《指南》还特别提及了具有较好临床研究证据的中药，并介绍了康复治疗的方法以供临床借鉴。随着新型药物的上市，抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗，已经成为临床工作的必选项，《指南》列举了抗骨质疏松症药物的联合用药原则，可供临床参考。
8.规范药物疗程，监测评估疗效：尽管骨质疏松症的防治是全生命周期的，但是针对不同的药物需要考虑其疗程，《指南》建议对双膦酸盐类药物使用3~5年后考虑药物假期或序贯其他药物。抗骨质疏松症治疗的长期性也决定了其治疗监测和疗效评估的艰巨性，实时监测骨转换、骨密度、骨折和身高等变化，有助于评估药物疗效、增加治疗依从性和改变治疗决策。
9.顺应医改形势，实施分级诊疗：骨质疏松症是常见慢性病，其防治重点应下沉到基层医疗卫生机构。《指南》建议将骨质疏松症这类慢性疾病实施分级诊疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，强调做好骨质疏松症的预防和长期管理，旨在提高各级医疗卫生机构开展骨质疏松症预控的能力。
总之，《指南》是在年和年版本的基础上，纳国内外研究精华、汇专家集体智慧，融理论与实践、秉原则与灵活、顾高端与基层的一部较为详实的临床诊疗规范。期望《指南》的发布和实施会对我国骨质疏松症的诊疗水平的提高有所裨益。然而，学术进展日新月异、学术观点百花齐放，尽管编写组努力做到兼容并蓄，也难免有疏漏、不达、甚至某些相佐之处。真诚地希望广大同仁在指南的推广和应用中，不断发现问题，及时反馈意见，汇成未来《指南》修订的学术的源泉。
“没有规矩，不成方圆”，让我们在《指南》的规范下，不断探索和实践，努力提高我国骨质疏松症的诊疗水平，造福人民，为健康中国建设做出贡献。
中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志年9月第10卷第5期：-
原发性骨质疏松症诊疗指南（）正式发布！来源CSOBMRCSOBMR
原发性骨质疏松症诊疗指南()中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
一、概述
（一）定义和分类
骨质疏松症(osteoporosis,OP)是最常见的骨骼疾病,是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。
（二）流行病学
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算年我国骨质疏松症患者近万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。
骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。研究表明：-年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；-年间，此发生率增长为男性/10万和女性/10万，分别增加了1.61倍和2.76倍。预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期。据估计，年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)约为万例次，年约为万例次，到年约达万例次。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。
骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据年预测，我国、和年用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将分别高达亿元、亿元和亿元。
然而，必须强调骨质疏松症可防、可治。需加强对危险人群的早期筛查与识别，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体诊治率均较低。即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实，本指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治，注意识别高危人群，给予及时诊断和合理治疗。
二、骨质疏松症发病机制
骨骼需有足够的刚度和韧性维持骨强度，以承载外力，避免骨折。为此，要求骨骼具备完整的层级结构，包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为“骨重建”。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位(basicmulticellularunit,BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。
适当的力学刺激和负重有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。分布于哈佛管周围的骨细胞(占骨骼细胞的90%~95%)可感受骨骼的微损伤和力学刺激，并直接与邻近骨细胞，或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统，通过影响骨细胞的信号转导，诱导破骨细胞前体的迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的1%~2%，由单核巨噬细胞前体分化形成，主司骨吸收。破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子-κB受体活化体配体[receptoractivatorofnuclearfactor-κB(NF-κB)ligand，RANKL]与破骨细胞前体细胞上的RANK结合，从而激活NF-κB，促进破骨细胞分化。破骨细胞的增生和生存有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子(macro-phagecolony-stimulatingfactor,M-CSF)与破骨细胞的受体c-fms相结合。成骨细胞分泌的护骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作为可溶性RANKL的受体，与RANK竞争性结合RANKL，从而抑制破骨细胞的生成。RANKL/OPG的比值决定了骨吸收的程度，该比值受甲状旁腺素(parathyroidhormone，PTH)、1,25双羟维生素D[1,25-dihydroxyvitaminD,1,25(OH)2D]、前列腺素和细胞因子等的影响。骨吸收后，成骨细胞的前体细胞能感知转化生长因子-β1(transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1)的梯度变化而被募集。成骨细胞由间充质干细胞分化而成，主司骨形成，并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质，包括Ⅰ型胶原和一些非胶原的蛋白质(如骨钙素)等；再经过数周至数月，羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。
绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。
老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。炎性反应介质肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)均诱导M-CSF和RANKL的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类(reactiveoxidativespecies，ROS)堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，也会导致骨强度降低。
骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果(图1)。遗传因素主要影响骨骼大小、骨量、结构、微结构和内部特性。峰值骨量的60%至80%由遗传因素决定，多种基因的遗传变异被证实与骨量调节相关。非遗传因素主要包括环境因素、生活方式、疾病、药物、跌倒相关因素等。骨质疏松症是由多种基因-环境因素等微小作用积累的共同结果。
三、骨质疏松症危险因素及风险评估
（一）骨质疏松症危险因素
骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。
骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、药物等(表1)。
1.不可控因素
主要有种族(患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。
2.可控因素
不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低等。
影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。
影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。
（二）骨质疏松症风险评估工具
骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐国际骨质疏松基金会(InternationalOsteoporosisFoundation,IOF)骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)，作为疾病风险的初筛工具。
1.IOF骨质疏松风险一分钟测试题
IOF骨质疏松风险一分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题见（表2）。
2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具
OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量。计算方法是：
OSTA指数=[体质量(kg)-年龄(岁)]×0.2，结果评定见（表3）。也可以通过简图(图2)根据年龄和体质量进行快速查对评估。
OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，但需要指出，OSTA所选用的指标过少，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。
3.骨质疏松性骨折的风险预测
世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐的骨折风险预测工具(fractureriskassessmenttool，FRAX?)，根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率。针对中国人群的FRAX?可通过登陆以下网址获得：白癜风医院拉萨哪家好北京中科医院忽悠
