治疗膝骨关节炎药物哪家强？
作者｜卓正医疗风湿免疫科余金泉医生
来源｜医学界风湿免疫频道
骨关节炎，过去亦被误称为“退化性关节病”，是指动关节（即衬有滑膜的活动性关节）的结构功能异常。是受年龄、体重、外伤、内分泌、软骨代谢、免疫异常和遗传等多种因素影响的一种以关节疼痛、软骨退化为核心，累及骨、滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性无菌性炎症。
膝关节作为最主要的承重关节较常受累。膝关节受累的病人，常常会表现为上下楼梯时关节疼痛，下蹲、起立时症状也明显。当然，起始时症状并不明显，可仅表现为久坐后，突然感到关节像上了锁一样动弹不得，活动几分钟后，关节僵硬才能慢慢好转。一般在早晨起床后症状会明显一些。严重时，关节肿胀、疼痛，甚至活动时时常发出咔擦声——有时候自己都能感觉到关节骨头在摩擦。
年发表在国际知名学术期刊ANNINTERNMED上的这篇文章对治疗膝骨关节炎的各种方法进行了荟萃分析。主要结果如下：
一
在对疼痛改善方面
对乙酰氨基酚效果最差，萘普生、布洛芬、双氯芬酸、关节腔内注射透明质酸、关节腔内注射糖皮质激素均优于对乙酰氨基酚；
关节腔内注药（透明质酸或糖皮质激素）优于口服萘普生、布洛芬、双氯芬酸。
二
对膝关节功能改善方面
对乙酰氨基酚效果最差，萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、关节腔内注射透明质酸均优于对乙酰氨基酚；
关节腔内注射激素对膝关节功能的改善作用不确切。
三
对僵硬症状的改善方面
萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布优于对乙酰氨基酚及口服安慰剂；
关节腔内注药（透明质酸或激素）优于关节腔内注射安慰剂。
四
安全性方面
口服非选择性非甾体类抗炎药（NSAID，包括萘普生、布洛芬、双氯芬酸），胃肠道不良事件增加；
口服COX-2高选择NSAID（塞来昔布）心血管不良事件增加；
口服药物治疗不良反应及不耐受停药发生率高于关节腔注射药物治疗；
关节腔注药的不良反应常为一过性局部反应，如关节疼痛、肿胀、麻痹感，常在数日内缓解。
ANNINTERNMED（影响因子16.44）的这个研究，提示关节腔内注药似乎是治疗膝骨关节炎的最佳选择。本着求真的治学态度，我们继续探求关节腔注射在膝骨关节炎治疗的疗效和不良反应。
关节腔内注药治疗始于年代，此后对此治疗进行了大量的研究，目前关节腔内注药治疗主要包括激素和/或透明质酸。
文献报道，使用关节腔内注射激素可显著减轻患者疼痛症状，治疗效果可持续约3个月。
那么，应该以怎么样的频率进行关节腔内注射激素？
对于关节腔内注射糖皮质激素的最大安全频次目前学界仍有争议。主要观点如下：
①关节腔内注射激素较其他治疗方法安全，感染发生率仅为十万分之六；
②部分类风湿关节炎患者单一关节每年注射近10次持续10年，并未发现激素引起的软骨丢失。此外，部分临床报道提示，重复激素关节内注射可降低骨关节炎的进展；
③类风湿关节炎或骨关节炎产生骨胶原酶和其他金属蛋白酶可破坏软骨，研究提示，激素可抑制这些酶的产生，从而减少软骨破坏。
这些数据提示了关节腔注射激素对软骨可能的保护机制，也提示我们，传统单关节每年注射不超过四次的限制是否过于保守了？
有一项研究入组了65个类风湿关节炎和骨关节炎的膝关节，平均每年单关节激素注射约10次，随访4-15年，结果提示并未能证明重复性关节腔激素注射加速了关节的破坏。
AR上的一项严格设计的随机对照研究则提示，每3个月关节腔注射激素连续2年，激素对软骨既无保护作用也无破坏作用。
关于类风湿关节炎的研究则提示，增大关节腔激素注射频次，由于类风湿滑膜炎的控制，有利于延缓软骨破坏的进展。
以上研究及数据均提示我们：
每3个月一次的关节腔注射是安全的，对于类风湿关节炎患者如病情活动则可考虑适当增加注射频次。
对于关节腔内注射激素无效或改善时间短于3-4周的患者，应考虑关节腔内注射透明质酸。透明质酸注射后10-14周关节疼痛症状明显缓解，效果可持续至22-30周。
参考文献：
1.ComparativeEffectivenessofPharmacologicInterventionsforKneeOsteoarthritis.AnnInternMed.;:46-54.
